摘要：

下颌骨成釉细胞瘤口内切口内镜辅助下切除

病史：

患者女性，32岁，因“发现右侧下颌骨肿物1月”入院。患者1月前在当地医院口腔科行牙科CBCT检查发现右侧下颌骨肿物，无自觉不适。外院牙科CBCT检查提示右侧下颌骨体部、下颌角、下颌支多发囊性肿物，波及46、47牙根。入院后查体：右侧面部较对侧略隆起，面部表情及感觉正常，张口度3.5cm，咬合关系正常，口内检查见口腔黏膜正常，46、47颊侧前庭沟明显隆起，可触及乒乓球样感，无明显压痛，双侧腮腺、下颌下腺分泌功能正常，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

诊断报告：

入院后CT提示右侧下颌骨体部、下颌角、下颌支多发囊性肿物（下颌支及下颌角可见一大囊，体部可见数个囊腔），膨胀性生长，局部可见骨皮质不连续，肿物向上波及乙状切迹及冠突，向下侵犯至下颌骨下缘，向近中波及46、47牙根，未见骨膜反应。

术前CBCT

术前CT重建

评估路线：

经手术及术后病理确诊为：1、下颌骨成釉细胞瘤（右侧体部），2、下颌骨牙源性角化囊肿（右侧下颌支）。

治疗方法：

因多囊型颌骨肿物不适合采取开窗减压的分期手术方式，故设计拟手术方案如下：

1.口外切口，保留右侧髁突，右侧下颌骨体部、下颌角、下颌支切除，血管化的腓骨瓣游离移植修复重建，术前进行数字化设计，设计下颌骨截骨导板、腓骨截骨及塑型导板。优点在于1.显露清楚；2.切除彻底、复发风险低。缺点在于1.手术创伤大；2.需开辟第二术区，可能造成腿部功能障碍；3.如移植失败，代价较大；4.下槽牙神经无法保留，术后下唇感觉丧失；5.费用高。

2. 口内切口，拔除下颌部分后牙，切除部分骨壁，自口内进入骨腔，彻底刮除囊壁，囊腔填塞碘仿纱条，逐月更换至新鲜肉芽组织彻底充填，待后期逐步骨化、骨小梁改建完成。优点在于1.费用低；2.创伤小；3.不留瘢痕，4.有可能保留下牙槽神经的完整和下唇感觉。缺点在于1.显露差；2.可能存在囊壁残留及肿瘤复发、恶变的风险；3.切除部分骨壁后，骨质更加菲薄，术中术后有应力性骨折的风险。

与患者多次协商、沟通后，患者不能接受截骨+修复重建的手术方式，选择口内切口刮治的手术方式，针对显露困难的问题，可通过角度内镜观察的方式解决，降低肿瘤残留、复发的可能

手术方式：47拔除术+内镜下右侧下颌骨肿物探查切除术+右侧下颌骨部分切除术+右侧下牙槽神经解剖术。

手术过程：设计翼颌韧带表面至44牙龈缘切口，骨膜下剥离，暴露下颌骨颊侧骨面，拔除47，磨钻+咬骨钳切除下颌支前缘至下颌体部颊侧骨皮质，暴露囊腔，见下颌支、下颌角处为囊性肿物，内含大量褐色囊液，液体内可见胆固醇结晶，下颌支处为多囊型肿物，内部为囊实性，可见少量褐色囊液。在0°及70°内镜引导下，彻底刮除囊壁，磨除多囊骨腔间隔，解剖并保护下牙槽神经，0°及70°内镜下检查见下牙槽神经自下颌孔至颏孔段均完整，上方乙状切迹及冠突内侧隐匿部位无囊壁残留，骨壁不完整，可见颞下区脂肪垫。碘放纱条填塞骨腔，部分缝合粘膜切口。

术中所见: 骨腔，肿瘤切除后，无肿瘤残留，可见颞下区脂肪，下牙槽神经完整

术中所见: 骨腔，肿瘤切除后，骨壁无肿瘤残留，下牙槽神经完整

术后：骨腔内碘仿纱条填塞

预后情况：

术后每月换药，更换碘仿纱条，前3月每月复查全口曲面断层片，3-12月每3月复查全口曲面断层片，之后每6月复查全口曲面断层片。

换药所见：骨腔内肉芽组织生长良好，骨腔逐月缩小，9月后骨腔完全被肉芽组织充填，并完成表面黏膜上皮化。下唇感觉在术后3月后完全恢复。

术后复查全口曲面断层片：未见应力性骨折，骨腔内透光度逐渐减少，术后18月骨化基本完成，术后3年复查见骨小梁改建完成，未见复发。

术后三年，面部外观

术后三年，口内照，愈合良好，未见肿瘤复发

总结：

成釉细胞瘤是最常见的下颌骨肿瘤，为交界性肿瘤，切除不彻底容易复发、恶变。根据临床病理表现的不同WHO将成釉细胞瘤分为四型：1.实性型/多囊型成釉细胞瘤(solid/multicystic ameloblastoma,A-S/M)；2.骨外/外周型成釉细胞瘤(extraosseous/peripheral ameloblastoma,A-E/P)，占所有成釉细胞瘤的1.3%~10%；(三)促结缔组织增生型成釉细胞瘤(ameloblastoma-desmoplastic type，A-D)；(四)单囊型成釉细胞瘤(unicystic ameloblastoma，A-U)，占所有成釉细胞瘤的5%~15%。通常需扩大至正常骨质切除，但是对于多囊型及单囊性这种壁型成釉细胞瘤，初次手术可以进行刮治并严密观察。

上世纪60年代，Harold Hopkins发明、Storz生产了硬管内镜，1967年欧洲报道了首次鼻内镜手术，内镜正式出现在医务工作者的视野中。现代的内镜系统一般有镜头、主机、摄像机、光源及连接模块组成。耳鼻咽喉科和普外科、妇产科应用内镜较早，颌面外科也在逐步尝试并扩展内镜的使用。一般内镜手术利用自然腔隙或人工建腔（注入二氧化碳或通过拉钩帐篷式建腔）给内镜操作提供空间、腔隙，壁型成釉细胞瘤（单囊型、多囊型）刮治术后的固有骨腔，有足够空间容纳内镜操作，是内镜下颌骨囊性肿物切除的解剖学基础。

内镜在此例手术中优势：1.清晰：抵近观察、放大观察、深部照明，更清晰的术野，便于显示并解剖、保护下牙槽神经，保证神经的完好。

2.无死角：光线不能拐弯，传统手术都只能直视下进行，上方乙状切迹及冠突内侧隐匿部位在传统手术方式很难显露，但是有了70°内镜后，就可以实现多角度、无死角的观察，弯曲的手术器械也能到达倒凹部位，确保无肿瘤残留。

团队介绍

马戈主任

马戈主任，第四军医大学，口腔临床医学博士，副主任医师， 西安大兴医院颌面-头颈外科主任。中华口腔医学会口腔颌面头颈肿瘤专委会 委员，中华口腔医学会口腔颌面创伤正颌专委会 委员，陕西省医学传播协会头颈肿瘤专委会 副主任委员，陕西省抗癌协会甲状腺肿瘤微创治疗专委会 常务委员，陕西省口腔医学会口腔急诊专委会 常务委员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专委会 委员。擅长咽喉部良、恶性肿瘤的切除，头面颈部外伤、颌面部骨折手术治疗，头面颈部良恶性肿瘤的手术、颈淋巴结清扫术，颌面颈部获得性缺损的修复，成人及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征的综合治疗，颌面颈部多间隙感染、蜂窝织炎的综合治疗。近年来在核心期刊发表第一作者论著一篇，SCI收录杂志中发表论著共三篇。

有别于多数颌面外科隶属于口腔专科医院，马戈医生的颌面-头颈外科团队供职于三甲综合医院，具有完善的学科建设背景，对于伴有严重全身疾病的颌面外科患者来讲，大内科、ICU、麻醉科等相关科室的协作和帮助尤为重要，三甲综合医院完善的学科建设和良好的科间协同合作，解决了制约颌面头颈外科医生的一个难题。

团队成员：

孙晓晨，男，主治医师，口腔临床医学硕士（口腔颌面外科），毕业于西安交通大学医学院。现担任陕西省口腔医学会急诊专委会委员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专委会委员，陕西省抗癌协会头颈肿瘤专委会委员，陕西省医学传播学会头颈肿瘤专业委员会委员。擅长颌面部软组织外伤整形，颌面部骨折手术切开复位固定，颌骨良恶性肿瘤切除，腮腺、下颌下腺肿瘤手术切除等。

高文浩，男，主治医师，本科毕业于河北医科大学临床医学专业， 10年临床工作经历，熟练掌握鼻内镜手术、支撑喉内镜手术、Bppv复位、U-PPP术、扁桃体腺样体切除术、甲状腺手术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、环甲膜切开术、鼓膜切开／置管术、鼓室成形术；能规范化诊治耳鼻喉科急诊（如急性喉炎、急性会厌炎、鼻出血、鼻腔及咽部异物、食道异物、颌面外伤等）。

胡玮，女，主治医师，硕士，毕业于延边大学耳鼻咽喉头颈外科专业，在西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科完成住院医师规范化规培，熟练掌握鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、支撑喉镜下喉部及下咽部手术、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿切除术、Bppv复位、扁桃体腺样体切除术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、鼓膜切开／置管术。

赵蕊，女，主治医师，本科毕业于南昌大学临床医学专业，熟练对耳鼻喉科常见疾病进行诊疗，掌握鼻内镜下手术、支撑喉镜下手术、颈部良性肿瘤及囊肿手术、Bppv复位、扁桃体腺样体切除术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、鼓膜切开／置管术。